行政起诉状

原告姓名、性别，出生时间，民族，职业，住址，身份证号码，联系电话等基本情况。（法人或组织名称，住所地、法定代表人、职务，联系电话）。

被告名称、住所地、法定代表人或主要负责人姓名、职务、联系方式）。

诉讼请求：

1、……。

2、……。

事实与理由：

    此致

×××人民法院

                               原告: （签名或盖章）

                                ××××年×月 ×日